1. DR. HAKAN ÖÇSEL VERİ SAHİBİ

TALEP FORMU

(Kişisel Veri Sahibi Tarafından Veri Sorumlusuna Yapılacak Başvurulara İlişkin)

1. GENEL

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvurularınızı değerlendirebilmek ve çözüme kavuşturmak adına işbu Talep Formu veri sorumlusu sıfatıyla Op. Dr. Hakan Öçsel  (“HEKİM”) tarafından hazırlanmıştır.

2. TALEP YÖNTEMLERİ

Kanunun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatını taşıyan HEKİM’e, Kanunun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu formun doldurulması suretiyle veya Kişisel Verileri Koruma Kurulunun (“Kurul”) belirleyeceği diğer yöntemlerle:

1. Veri sahibi talep formunun ıslak imzalı bir kopyasını şahsen, iadeli taahhütlü mektup yoluyla veya noter aracılığı ile ………………………… adresine,

veya

1. Veri sahibi talep formunun ıslak imzalı bir kopyasını ……@………… e- posta adresine elektronik imzalı olarak, iletebilirsiniz.

Yukarıda belirtilen kanallar Kanun’un 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’nci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda HEKİM tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda HEKİM ’in kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

3. BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili başvuru sahibi olarak sizi tanıyabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre muayenehanemiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

Ad Soyad                                      :

TC Kimlik Numarası   :

Adres                                             :

Cep Telefonu                              :

E posta                                          :

Şirketimiz ile olan ilişkiniz     :       

Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu formun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.

Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu form ile birlikte noterce onaylanmış vekâletnamenin, vesayet altında bulunan kişiler adına yapılacak başvurularda ise işbu form ile birlikte vekâlet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme talebiniz, HEKİM ‘e ulaştığı tarihten itibaren on beş (15) gün içinde, HEKİM veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal yok edilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza yeniden iletilmesi gerekmektedir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanunun madde 13/2’de belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

4. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: …………………………………………………………………….………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………….………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………….………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………..

5. TALEBİN SONUÇLANDIRILMASI

Niteliğine göre talebiniz, Kanun uyarınca HEKİM ’e ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanunun 13. maddesi uyarınca, yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir.

Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:

Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Başvuruma ilişkin sonucun adresime posta ile gönderilmesini istiyorum.

Talepleriniz HEKİM tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.

6. VERİ SAHİBİ BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Muayenehanenize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğunu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Muayenehaneniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.

Veri Sahibi

Adı Soyadı ………………………………

Başvuru Tarihi ………………………………

İmza …………………………….